Новости

ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ СЛУЖБА. Филиал №1 ФГБУ «3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского» МО РФ

Педиатрическое отделе­ние, как отдельное специали­зированное отделение, функ­ционирует с декабря 2010 года, размещено на втором этаже отдельного боксиро­ванного трехэтажного корпуса инфекционного центра (на 20 коек). Затем, с декабря 2013 года, было развернуто 2-е педиатрическое отделение. Сегодня оба отделения распо­лагаются в отдельно стоящем одноэтажном здании, где есть палаты с санузлами, для изо­ляции больных.

Основным контингентом на­шего отделения являются: воспитанницы пансиона Мини­стерства обороны (763 человека), воспитанники Московских суво­ровских военных училищ (763 че­ловека), а также дети военнослу­жащих.

ОСТРЫЕ КИШЕЧНЫЕ ИН­ФЕКЦИИ

Считаю, что одной из главных проблем по заболеваемости детей на сегодняшний день, конечно, кроме ОРВИ, — это острые ки­шечные инфекции (ОКИ). Поэто­му я остановлюсь на этом попод­робнее.

По данным ВОЗ, ежегодно в мире около 2 млрд человек пе­реносят ОКИ, и до 5 млн детей ежегодно в мире умирает от их осложнений. Не менее актуальна эта проблема и для Российской Федерации. Ежегодно на террито­рии России регистрируется около полумиллиона диарейных заболе­ваний, большая часть из которых приходится на пациентов раннего возраста. Из всех случаев ОКИ 60–65 % регистрируется среди детей, при этом особенно высока заболеваемость младенцев первых лет жизни (до 70 %). Среди причин летальности, связанной с инфек­ционной патологией, ОКИ стой­ко занимают второе-третье место после заболеваний верхних дыха­тельных путей и ВИЧ-инфекции.

По данным европейских эпи­демиологических исследований, большинство случаев острых га­строэнтеритов у детей являются следствием вирусной инфекции, среди которых наибольший удель­ный вес приходится на рото- и носовирусы. Сальмонелла и кам­пилобактер являются основными бактериальными агентами в этио­логии ОКИ.

Принимая во внимание вариа­бельность клинической картины, несвоевременную информатив­ность бактериологического иссле­дования, а также часто недостаточ­ную специфичность результатов дополнительных лабораторных исследований, необходимым яв­ляется наличие единого алгоритма ведения детей с острыми гастро­энтеритами, в основе которого первично будет лежать оценка тя­жести состояния ребенка, опреде­ляющая тактику врача.

Основополагающим фак­тором, определяющим тяжесть состояния ребенка при острых кишечных инфекциях, является степень дегидратации. Безуслов­но, лучшим критерием степени обезвоживания является процент потери веса по сравнению с исход­ным показателем. В соответствии с рекомендациями ВОЗ, в зависи­мости от степени обезвоживания пациенты могут быть распределе­ны на 3 группы:

• дегидратация минималь­ная или отсутствует (потери <3 % от первоначальной массы тела),

• дегидратация легко­й-средней степени тяжести (поте­ри 3–9 % от первоначальной мас­сы тела),

• тяжелая дегидратация (потери >9 %).

К сожалению, данные о весе ребенка до начала заболевания не всегда доступны педиатру, поэто­му на практике врачу приходит­ся часто ориентироваться на ряд других клинических проявлений, чтобы оценить тяжесть состояния больного (активность ребенка, ча­стота стула, рвоты и мочеиспуска­ния, состояние кожи и слизистых, тургор кожи и др.). В соответствии с рекомендациями рабочей груп­пы ESPGHAN наиболее чувстви­тельными и специфичными мар­керами дегидратации являются: удлинение времени наполнения капилляров, снижение тургора кожи и дыхательные нарушения.

Адекватная оценка степени тя­жести состояния ребенка лежит в основе дальнейшей тактики педи­атра. В большинстве случаев сво­евременно начатые лечебные ме­роприятия позволяют продолжить терапию в домашних условиях. По мнению экспертов ESPGHAN, го­спитализация показана лишь тем детям, которые нуждаются в ма­нипуляциях, проводимых только в условиях стационара, например внутривенной регидратации:

• шок;

• тяжелое обезвоживание (>9 % массы тела);

• неврологические нару­шения (летаргия, судороги и т.д.);

• упорная рвота желчью;

• неэффективная перо­ральная регидратация;

• подозрение на хирурги­ческую патологию;

• случаи заболевания, ког­да родители не могут обеспечить необходимый уход в домашних ус­ловиях или имеют социальные или материальные затруднения.

В нашей стране госпитализа­ция показана также военнослу­жащим и детям, обучающимся в закрытых военных учреждениях (военные суворовские училища, пансион воспитанниц Министер­ства обороны и др.).

В качестве первой линии тера­пии пациентов с острыми кишеч­ными инфекциями, независимо от этиологии заболевания, долж­на быть использована перораль­ная регидратация. Накопленный мировой опыт позволяет сделать заключение, что пероральная ре­гидратация при легких и средне­тяжелых формах ОКИ не только является предпочтительным ме­тодом лечения у детей, по сравне­нию с парентеральным методом введения жидкости, вследствие физиологического поступления растворов и отсутствия побочных эффектов, свойственных инфу­зионной терапии, но и позволяет добиться существенного сокраще­ния сроков заболевания. Результа­ты рандомизированных контроли­руемых исследований убедительно показали, что при своевременном проведении оральной регидрата­ции достоверно реже отмечаются побочные эффекты от терапии, сокращается продолжительность госпитализации, при этом отсут­ствуют различия в прибавке в весе пациентов, а доля случаев, когда терапия оказывается неэффектив­ной, не превышает 4 %. Современ­ные комплексные растворы для оральной регидратации позволя­ют добиться наиболее высокой эффективности применения при коррекции дегидратации умерен­ной степени у детей практически любого возраста. Однако следует учитывать, что регидратационные растворы не уменьшают частоту стула, не укорачивают продолжи­тельность заболевания, однако предотвращают тяжелые послед­ствия, обусловленные дегидрата­цией, что особенно актуально у детей первых двух лет в связи с вы­соким риском развития тяжелого обезвоживания. Принципиально важным моментом при всех ОКИ является отказ от водно-чайных пауз, а «голодные» диеты, особен­но у детей первого года жизни, ослабляют защитные силы орга­низма и замедляют процессы ре­парации слизистой оболочки ки­шечника.

Для пероральной регидрата­ции необходимо применение ги­поосмолярных растворов.

Эффективность применения средств медикаментозной тера­пии при острых гастроэнтеритах у детей продолжает обсуждать­ся. К сожалению, в нашей стране по-прежнему при ОКИ в 70% слу­чаев шаблонно назначаются анти­биотики. Проведен ряд работ, ука­зывающих на нецелесообразность назначения антибактериальной терапии при острых гастроэнте­ритах вирусной этологии. При анализе результатов терапии было выявлено, что ведение больных с водянистой диареей без исполь­зования антибиотиков вполне оправданно, а назначение анти­бактериальной терапии по поводу сопутствующей бактериальной инфекции не влияет на сроки ку­пирования гастроэнтерита. Ана­логичные рекомендации пред­ставлены в протоколе ESPGHAN по ведению детей с острыми га­строэнтеритами, в соответствии с которым антибактериальная те­рапия может быть показана в тя­желых случаях шигеллеза, сальмо­неллеза, а также на ранних стадиях Campylobacter инфекции.

Традиционное использова­ние при ОКИ антибиотиков или других антибактериальных хими­опрепаратов порой не достигает желаемого клинического и сани­рующего эффекта, как считают, вследствие резистентности пато­гена к широко используемым в клинической практике антибакте­риальным препаратам. Как прави­ло, дальнейшая терапевтическая тактика в этих случаях строится по принципу дополнительного на­значения или замены на антибио­тики «резерва». При этом нередко не учитываются другие возмож­ные причины неэффективности проводимой этиотропной анти­бактериальной терапии и в первую очередь — состояние микробио­ценоза кишечника. Установлено, что фуразолидон и гентамицин, как лекарственные средства (JIC) «стартовой» этиотропной терапии легких и среднетяжелых форм ОКИ у детей, в настоящее время обладают низкой санирующей эффективностью, способствуют росту представителей условно-па­тогеннной микрофлоры (УПМ) и тем самым прогрессированию нарушений кишечного микробио­ценоза. Использование этих ле­карственных средств этиотропной терапии ОКИ у детей в настоящее время является нерациональным. По данным литературы, незави­симо от этиологии ОКИ у детей в большинстве случаев в остром периоде заболевания имеют место выраженные изменения микро­флоры кишечника. Естественно, что нарушение количественного и качественного состава микрофло­ры кишечника и, соответственно, ее физиологических функций в организме не может не отразить­ся на течении заболевания. Ис­пользование антибиотиков в этих случаях не только не достигает нужного результата, но и неред­ко приводит к прогрессированию нарушений микробиоценоза ки­шечника, угнетению местного (кишечного) звена иммунитета, выполняющего, наравне с нор­мофлорой кишечника, основную функцию защиты и санации орга­низма от возбудителей ОКИ.

С точки зрения рабочей груп­пы ESPGHAN эффективной аль­тернативой применения антибак­териальных препаратов в лечении пациентов с острыми гастроэнте­ритами могут стать пробиотики, однако при выборе пробиотиче­ских препаратов следует останав­ливаться на штаммах с доказанной клинической эффективностью. Результаты современных исследо­ваний позволяют отнести к подоб­ным штаммам Lactobacillus GG, L.reuteri и S. Boulardii.

Частым при ОКИ является на­значение энтеросорбентов. Энте­росорбция — метод эфферентной терапии, основанный на связы­вании и выведении из организма через желудочно-кишечный тракт с лечебной или профилактической целью эндогенных и экзогенных веществ, надмолекулярных струк­тур и клеток. Применительно к вирусным гастроэнтеритам, ис­пользование энтеросорбентов обеспечивает фиксацию на их поверхности и выведение свобод­но присутствующих вкишечном содержимом вирусов, снижение концентрации желчных кислот, усиливающих выраженность диа­рейного синдрома, непереварен­ных углеводов и газов. Эффектив­ным дополнением к регидратаци­онной терапии при острых гастро­энтеритах у детей может служить использование диоктаэдрического смектита («Смекты»). «Смекта» является препаратом, изготавли­ваемым из глины вулканического происхождения на острове Сарди­ния. В силу уникальной структуры препарат способен притягивать и удерживать полярные молекулы (желчные кислоты, HCl, пепсин, непереваренные углеводы, токси­ны, вирусы и газы), демонстрируя высокую обменную емкость. В просвете кишки слои пластинок «Смекты» разворачиваются в виде ленты и обволакивают поврежден­ную поверхность, сохраняясь на слизистой в течение 6 часов после приема. Последнее обеспечивает предотвращение проникновения токсинов сквозь слизистый барьер и защиту слизистой оболочки от дальнейшего повреждения.

В остром периоде заболевания, независимо от типа диареи, не сле­дует назначать препараты на осно­ве панкреатина с компонентами бычьей желчи, так как они мо­гут усилить диарейный синдром. Компоненты бычьей желчи (желч­ные кислоты и др.) стимулируют моторику кишечника и желчного пузыря, усиливают осмотическое давление химуса, оказывают по­вреждающее действие на слизи­стую, а при микробной деконъю­гации — способствуют активации цАМФ энтероцитов с последую­щим развитием или усилением ги­персекреции — или осмотическо­го компонента диареи. Не следует также использовать ферментные препараты с высокой протеоли­тической активностью, так как в большинстве случаев протеолити­ческая активность химуса в остром периоде ОКИ повышена. Кроме того, назначение протеолитиче­ских ферментов при ротовирусной инфекции может стимулировать репродукцию вируса, усилить ди­арейный синдром и тяжесть забо­левания. Следует отметить, что, несмотря на опыт российских врачей по применению фермен­тов, в комплексной терапии ОКИ у детей европейскими экспертами данные препараты не рекоменду­ются к использованию, учитывая отсутствие убедительных доказа­тельств их эффективности. Наря­ду с этим анализ данных по при­менению цинка, пребиотиков, го­меопатии, проведенный в рамках создания современного протокола ESPGHAN по ведению детей с острыми гастроэнтеритами, также получил довольно противоречи­вые результаты, не позволяющие рутинно назначать данные препа­раты детям при ОКИ. 

Главный педиатр 3-го ЦВГК